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| お名前 |
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| 会社名（団体・組織等） |
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| 部 署 |
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| 電 話 |
内線 |
| ファクシミリ |
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| 住 所 |
〒 |
| e-mailアドレス |
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| 液剤について （記載できる可能な範囲で結構です。） |
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| 使用液剤 |
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その他の液剤 |
| 固形分の含有 |
有り 無し |
| 液剤の種類 |
１液性 ２液性 |
| 液剤粘度 |
ｃｐｓＰａ・ｓ |
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| その他液剤について |
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液剤の塗布・移送について （記載できる可能な範囲で結構です。）
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| 塗布形状 |
点塗布 線塗布 面塗布 充填 移送 噴霧 |
| 塗布ポイント |
同時 独立 |
| 塗布時間 |
／１ｓｈｏｔ |
| 塗布サイクル |
ｓｈｏｔ／ |
| 塗布量 |
又は流速／ |
| 必要精度 |
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| 作業内容 |
手作業 自動塗布 自動塗布の場合 |
| 駆動源の有無 |
ＡＣ１００Ｖ エア−源 ＡＣ２００Ｖ |
参考にお聞かせ下さい。（記載できる可能な範囲で結構です。）
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| 過去にディスペンサ−の使用経験は？ はい いいえ |
| 現在使用しているディスペンサ−（ポンプ）は？
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| 機器改善（追加）の理由 その他 |
導入予定時期 現在検討中 近々に予定 ４〜５ヶ月後 すぐにでも
半年先以降 |
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| 以上、ご記入の上、下記の「送信」ボタンを一回だけクリックしてください。 |
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